Bạn có biết gì về Phù Mạch, căn bệnh rất gây '' khó chịu '' cho bệnh nhân!

DHYDHue - 12/03/2008 21:21:45

Nguyễn Lô Tập san Bệnh viện ( Số 1-2008) Phù mạch trước năm 2000, ít được quan tâm ngay trong cả y văn thế giới, có chăng chỉ đề cập đến vài dòng như là một biểu hiện của dị ứng (Phù Quinke). Tuy nhiên, trong những năm gần đây, với những tiến bộ về miễn dịch, người ta biết rằng phù mạch không chỉ đơn giản chỉ là biểu hiện của dị ứng mà còn do nhiều nguyên nhân khác, hầu như không liên quan gì đến dị ứng. Tần số mắc bệnh ngày càng tăng với các nguyên nhân khác ngòai dị ứng (tác dụng phụ của thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể của angiotensin II để điều trị cao huyết áp, côn trùng cắn, bệnh lý do di truyền ngày càng càng gặp nhiều trong khi phù mạch tuy đa số lành tính, nhưng cũng có khi nguy hiểm chết người khi phù thanh quản). Từ đó, y văn mới tách hẳn phù mạch như một chương bệnh lý riêng, đặc biệt trong các tài liệu dành cho BS cấp cứu đa khoa. Tuy đa số trường hợp có biểu hiện lành tính, nhưng một vài trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng do phù thanh quản đòi hỏi phải chẩn đóan và điều trị kịp thời. Trong hơn 7 tháng qua, tại phòng cấp cứu Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế chúng tôi gặp một số không ít trường hợp phù mạch, do nhiều nguyên nhân khác nhau. Chúng tôi xin nêu một số trường hợp điển hình và nhắc lại một số điểm cơ bản của bệnh nầy để các đồng nghiệp tham khảo. I. Một số trường hợp lâm sàng : 1, Bệnh nhân NTL, nữ, 21 tuổi, sinh viên ở ký túc xá khi ra vườn, bị côn trùng không rõ lọai đốt vào cườm tay. Mười phút sau, vùng da bị đốt đau, sưng nề lên. Bệnh nhân chỉ đắp nước ấm vào vùng bị đốt. Hai giờ sau, bệnh nhân và bạn ở cùng phòng thấy mi mắt và quanh mắt bên phải, môi trên và dưới sưng phồng nên vào Phòng cấp cứu Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế. Bệnh nhân được khám và chẩn đóan : Phù mạch, trong đó nọc hay chất độc của côn trùng chỉ là yếu tố khởi phát. Bệnh nhân được điều trị với kháng histamin, corticoide. Sau hơn 1 giờ, các dấu hiệu sưng phồng môi và quanh mắt phải biến mất, tuy tại vết cắn vẫn còn đau và sưng nề. Bệnh nhân được dùng tiếp tục được dùng corticoide và anthistamin kèm paracetamol trong năm ngày nữa và khỏi bệnh. 2. Bệnh nhân PVL 61 tuổi, nam, các bộ hưu trí. Vào viện vì phù một bên cẳng chân phải. Khởi phát phù đột ngột, Bệnh nhân đang ngồi đọc sách, chợt cảm thấy chân phải hơi tê rần, sau đó phù lên nên vào viện. Khám : Phù chỉ một bên cẳng chân phải. Tiền sử cao huyết áp đã và đang điều trị với Zestril ngày 1 viên đã 2 năm. Vào viện trong tình trạng tỉnh táo, huyết áp 150/90 mmHg, mạch 83 lần/ phút. Không sốt. Khám không thấy hạch hay sưng nề ở đùi phải. Siêu âm Doppler động mạch và tĩnh mạch không phát hiện tắc mạch hay huyết khối từ cẳng chân lên tận động mạch chậu 2 bên. Không phát hiện tắc bạch mạch của hai chi dưới. Bệnh nhân được chẩn đóan phù mạch, tác dụng phụ của dùng thuốc ức chế men chuyển. Được khuyên ngưng dùng và đổi thuốc hạ huyết áp khác. Sau 2 ngày, phù tự biến mất. 3. Bệnh nhân nam, 47 tuổi, đau bụng, tự ý dùng Doxycycline 100mg uống 1 viên. Sau khi uống thuốc xong 10 phút, bệnh nhân thấy tê và 2 môi sưng phù lên. Kèm theo có nổi mày đay và ngứa ở da bụng, sau đó lan ra ở hai chi nên vào viện. Được chẩn đóan : Phù mạch và mày đay nghi do dị ứng với thuốc Doxycycline. Được điều trị với antihistamin và corticoide. Sau 20 phút, các triệu chứng sưng phù môi giảm dần. Bệnh nhân bớt ngứa và sau đó hết mày đay. Được theo dõi thêm 6 giờ, không có hiện tượng phù thanh quản nên bệnh nhân xuất viện về nhà điều trị ngọai trú thêm 3 ngày nữa. II. Nhắc lại về phù mạch : Phù mạch là hiện tượng phù cục bộ, tự giới hạn do thóat dịch vào các mô dưới da Thường ảnh hưởng đến da ở mặt, môi, miệng và họng, thanh quản, các chi và bộ phận sinh dục và biểu hiện không đối xứng. Nếu thành ruột cũng bị phù, sẽ có các cơn đau bụng quặn. Phù mạch có thể xuất hiện có kèm hay không kèm theo mày đay tùy theo nguyên nhân khởi phát. Biểu hiện lâm sàng : Phù mạch thường phát triển nhanh, chỉ trong vòng vài phút, hay chậm hơn là vài giờ, và thường tự biến mất trong vòng 24 đến 48 giờ. Da ở vùng bị phù có thể đỏ, hay vẫn có màu sắc bình thường, thường không ngứa trừ phi có kèm theo mày đay. Đôi khi vùng bị phù có đau và sờ thấy nóng, nhưng không bắt buộc phải có 2 triệu chứng nầy. Khi khỏi không để lại dấu chứng gì trên da trừ trường hợp kèm theo mày đay có thể có các vết gãi hay chà sát do ngứa. Phù mạch đa số là một bệnh lành tính, nhưng có khi gây nguy hiểm đến tính mạng khi phù mạch ảnh hưởng đến thanh quản, gây ngạt thở và suy hô hấp và là một biến chứng cấp cứu. Phù mạch có thể xẩy ra trong bối cảnh của một bệnh cảnh phản vệ hay giả phản vệ. Phù mạch phân biệt với các lọai phù khác bằng các đặc điểm sau : - Khởi phát tương đối nhanh (từ vài phút đến vài giờ). - Phân bố không đối xứng và vùng bị phù không tùy thuộc vào vị trí của nguyên nhân khởi phát - Thường ảnh hưởng đến môi, thanh quản, các chi và ruột - Có thể xẩy ra trong như là một trong những triệu chứng của sốc phản vệ, nếu bản chất bệnh là dị ứng 1. Bệnh nguyên: Phù mạch là hậu quả của các chất trung gian gây viêm được giải phóng và làm tăng tính thấm mao mạch và các tiểu tĩnh mạch ở lớp bì và các mô dưới da hay niêm mạc. Chính tổn thương thành mạch dẫn đến dịch thấm vào các mô. Phù mạch khác hẳn với các biểu hiện phù do các bệnh lý của tim, thận và gan, trong đó, phù là hậu quả của các bất thường về lực Starling giữa mạch máu và gian bào (do tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch như trong suy tim xung huyết, suy thận, tắc tĩnh mạch, hay do giảm áp lực keo (giảm albumin máu) trong khi thành mạch vẫn bình thường. 2. Nguyên nhân: Có thể chia nguyên nhân phù mạch thành hai nhóm, tùy theo cơ chế sinh bệnh : - Các nguyên nhân có liên quan đến dưỡng bào (mast cell), phù mạch là do các dưỡng bào phóng thích ra các chất trung gian gây tăng tính thấm thành mạch. - Các nguyên nhân liên quan đến hệ thống kinin, phù mạch do ứ đọng bradykinin và các chất trung gian dẫn xuất từ hệ bổ thể gây tăng tính thấm thành mạch. 2.1. Các nguyên nhân liên quan đến dưỡng bào (mast cell): 90% các trường hợp phù mạch do các chất trung gian từ dưỡng bào phóng thích ra có kèm theo ngứa và mày đay. Cơ chế tạo phù mạch tương tự như cơ chế tạo mày đay, do các dưỡng bào vỡ các hạt chứa các họat chất trung gian, nhưng xẩy ra ở lớp bì và các mô dưới da thay vì ở lớp thượng bì như mày đay. Các chất trung gian gây viêm của dưỡng bào như histamine, heparin và leucotrienne C4 và Prostaglandin D2 gây dãn các tiểu tĩnh mạch ở lớp bì, làm tăng tính thấm và gây phù các mô. Có nhiều tác nhân, kể cả thuốc và các dị nguyên có thể gây phù mạch như sau 2.1.1. Các nguyên nhân có phụ thuộc vào IgE: Thức ăn, thuốc (như kháng sinh, gây tê tại chỗ, các hormone), côn trùng đốt, nhựa latex, do tiếp xúc với rau quả, nước bọt động vật. 2.1.2. Các nguyên nhân trực tiếp gây vỡ các dưỡng bào : thuốc phiện, các chất dãn cơ (cura, succinylcholine), các thuốc cản quang 2.1.3. Các nguyên nhân liên quan đến chuyển hóa axit arachidonic: Aspirin, các thuốc kháng viêm không có corticoide (NSAID) 2.1.4. Do nhiễm virut (có lẽ qua trung gian phức hợp miễn dịch) Trong nhóm nầy có thể kể một số bệnh cảnh quan trọng sau: Phù mạch do dị ứng: thường xẩy ra trong vòng vài phút hay vài giờ sau khi tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng như thức ăn, thuốc, hay độc chất của nhiều lọai côn trùng. Thường có kèm theo mày đay. Hay gặp ở những bệnh nhân có tạng dị ứng như viêm da tiếp xúc, viêm mũi dị ứng hay hen. Cơ chế do IgE đặc hiệu gắn sẵn trên bề mặt các dưỡng bào tiếp xúc với protein của dị nguyên tương ứng khi tiếp xúc lần thứ hai trở đi.Phức hợp nầy cùng với hệ thống bổ thể sẽ gây vỡ các dưỡng bào, phóng thích các chất trung gian tiền viêm gây tăng tính thấm thành mạch. Như thế bản chất phù mạch dị ứng là một trong những biểu hiện của dị ứng, tương tự như mày đay, sốc phản vệ.. Phù mạch do tự miễn: Bệnh nhân thường có tiền sử phù mạch và nổi mày đay nhiều lần, kéo dài trong nhiều tháng hay nhiều năm. Hơn 50% lọai bệnh nhân nầy có kèm theo mổi mày đay mạn tính. Triệu chứng có thể xuất hiện không cần có tác động bên ngòai. Có thể do thành lập tự kháng thể đối với IgE hay thụ thể IgE ở bề mặt các dưỡng bào, gây vỡ và giải phóng các chất trung gian như đã đề cập ở trên. Phù mạch do một số thuốc: như thuốc phiện hay các thuốc cản quang. Bản thân các thuốc nầy có thể tác động trực tiếp gây vỡ các dưỡng bào, phóng thích các chất trung gian, không qua trung gian của IgE, vì thế dùng các test da để thăm dò dị ứng thường vô ích và bệnh nhân có thể có phù mạch ngay lần đầu tiên xử dụng các thuốc nầy. Vấn đề chưa được rõ là tại sao chỉ tăng tính thấm thành mạch ở lớp bì, và lớp các mô dưới da và niêm mạc, mà không tăng tính thấm mạch máu ở lớp thượng bì (gây mày đay), và tại sao chỉ tăng tính thấm ở một số vùng (lại không đối xứng) mà không ở các vùng khác. 2.2. Các nguyên nhân liên quan đến hệ thống kinin Phù mạch có thể xẩy ra không liên quan đến các dưỡng bào, do dãn mạch và tăng tính thấm thành mạch do các chất trung gian phóng thích từ các lọai tế bào khác. Những trường hợp nầy thường không kèm theo ngứa và mày đay. Cơ chế tác động lên hệ thống kinin thường do thuốc (các thuốc ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin II để điều trị cao huyết áp) hay do có thiếu sót trong hệ thống bổ thể (thiếu chất ức chế C1 hay chất nầy họat động không hiệu quả, thường do di truyển) 2.2. 1. Do dùng các thuốc ức chế men chuyển: Các thuốc ức chế men chuyển có hai tác dụng: ngăn cản chuyển từ angiotensin I sang angiotensin II và ngăn cản thóai hóa bradykinin (là chất dãn mạch đối kháng với angiotensin II) gây tích lũy bradykinin. Bradykinin tác động lên thụ thể beta 2 của mạch máu, gây dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng GMP vòng và giải phóng oxit nitric. Bệnh nhân phù mạch do dùng thuốc ức chế men chuyển dài ngày thường có nồng độ bradykinin trong mô cao. Các bệnh nhân nầy cũng thường có một số thiếu sót di truyền về một số enzyme thóai hóa bradykinin theo các đường chuyển hóa khác, giúp bradykinin tích tụ nhanh và nhiều hơn khi có dùng ức chế men chuyển Các thuốc chẹn thu thể angiotensin II không tác động lên hệ kinin nhưng cũng có thể gây phù mạch dù với tấn số thấp các thuốc ức chế men chuyển 2.2.2. Do thiếu chất ức chế C1: Nếu không có chất nầy hay có nhưng chức năng họat động kém hiệu quả, bradykinin cũng ứ đọng và gây phù mạch. Phù mạch ở các bệnh nhân thiếu chất ức chế C1 bẩm sinh nầy thường xẩy ra ở trẻ lớn hay thanh thiếu niên sau chấn thương, nhiễm trùng, nhổ răng và có stress tâm lý, có kinh nguyệt hay rụng trứng. Những trường hợp thiếu chất ức chế C1 mắc phải thường gặp ở lưa tuổi lớn hơn và có thể không có chấn thương. Biểu hiện lâm sàng của nhóm nầy rất đa dạng, có thể rất nhẹ nhưng cũng có thể gây phù thanh quản gây tử vong nhanh chóng. 2.2.3. Một số nguyên nhân chưa rõ cơ chế: Phù mạch có thể xẩy ra khi dùng các thuốc kháng viêm không có corticoide (NSAIS), aspirin, hội chứng tăng bạch cầu ưa axit, nhiễm trùng, viêm mạch mày đay.. 3. Điều trị : Điều trị phù mạch tùy thuộc vào tính chất cấp hay mạn, độ trầm trọng (có đe dọa phù thanh quản không?) và cơ chế sinh bệnh. 3.1. Phù mạch với phản vệ: Đánh giá tình trạng hô hấp, khả năng có thể phù thanh quản sau đó hay không : Sẵn sàng cấp cứu đường hô hấp (nội khí quản, mở khí quản..) khi cần thiết. Có trụy mạch không? Trừ phi xác định được bệnh nhân có tiền sử phù mạch di truyền hay mắc phải nhiều lần, cần xử trí như trong sốc phản vệ 3.2. Phù mạch dị ứng cấp: Nếu không có biểu hiện đe dọa tính mạng, nên dùng antihistamine và corticoide. Các thuốc nầy không có hiệu quả nếu phù mạch do các nguyên nhân không liên quan đến sự phóng thích các chất trung gian của dưỡng bào. Do khuôn khổ bài ở chuyên san nầy giới hạn, chúng tôi không trình bày chi tiết, các bạn có thể tham khảo dễ dàng về điều trị dị ứng ở nhiều tài liệu khác. 3.3. Phù mạch do thuốc ức chế men chuyển hay thuốc chẹn thụ thể angiotensin II: Ngưng thuốc, phù mạch sẽ tự giảm trong vòng 24- 48 giờ sau đó. Trong trường hợp nghiêm trọng, có đe dọa tính mạng, có thể truyền plasma tươi đông lạnh. Các bệnh nhân có thiếu chất ức chế C1 bẩm sinh hay mắc phải không nên dùng các thuốc nầy để điều trị cao huyết áp 3.4. Phù mạch do thiếu chất ức chế C1 : Là một bệnh hiếm gặp và ở nước ta chưa có phương tiện xác định bệnh. Về nguyên tắc, trước hết phải đánh giá tình trạng hô hấp, sẵn sàng cấp cứu khi có phù thanh quản. Về điều trị theo cơ chế, hiện nay chưa thống nhất giữa các trường phái châu Âu và châu Mỹ. Ví dụ : truyền protein thay thế chất ức chế C1 được xử dụng rộng rãi ở châu Âu, nhưng chưa được dùng ở Hoa kỳ (dùng plasma tươi, lạnh). Những trường hợp có triệu chứng tiêu hóa, thường dùng axit tranexamic. III. Bàn luận: Với các trường hợp lâm sàng được nêu ở trên, so với y văn, chúng ta có thể nhận thấy, các bệnh nhân phù mạch có thể do dùng thuốc ức chế men chuyển kéo dài (trường hợp 2, hoặc có biểu hiện của một dạng dị ứng (bệnh nhân số 3) hay dạng giả dị ứng (số 1). Dù nguyên nhân đa dạng, nhưng phù mạch có thể đe dọa tính mạng khi phù thanh quản. vì thế, chúng ta cần cảnh giác và sẵn sàng đối phó với tình trạng nầy. Điều trị hiệu quả thường tùy thuộc vào nguyên nhân, nên sau khi qua khỏi hay lọai bỏ tình trạng tối cấp, ta cần khám kỹ để tìm nguyên nhân mới có xử trí phù hợp, không nhất thiết lúc nào phù mạch cũng xử trí như dị ứng, nhất là những trường hợp không có ngứa và mày đay kèm theo. Những trường hợp phù mạch do thiếu protein ức chế C1 di truyền hay mắc phải, trong điều kiện ở nước ta chưa có điều kiện để khẳng định chẩn đóan, nhưng may mắn là môt bệnh hiếm gặp. Phù mạch do dùng các thuốc ức chế men chuyển, dù tỷ lệ gặp không cao, nhưng do số người xử dụng thuốc nầy để điều trị cao huyết áp ở nước ta ngày càng nhiều, nên cũng không phải là hiếm gặp và chúng ta cần lưu ý. Tình trạng thiếu an tòan thực phẩm (các chất bảo quản) chưa được kiểm sóat ở nước ta cũng có thể dẫn đến tình trạng phù mạch do dị ứng có nguồn gốc thức ăn ngày càng tăng. Có thể các đồng nghiệp khác cũng đã từng gặp phù mạch, nhưng có thể không lưu tâm vì đa số đều lành tính, hoặc chưa có dịp công bố. Chúng tôi đưa ra vấn đề nầy để mong các đồng nghiệp tham khảo và bàn luận Nguồn : hxxp://www.huemed-univ.edu.vn